Оперативне Акушерство
Лекція для студентів V курсу медичного факультету
Проф. Медведєв М.В., завідувач кафедри акушерства і гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Вступ та Актуальність Проблеми
Оперативне акушерство — розділ клінічного акушерства, що вивчає хірургічні втручання під час вагітності, пологів та післяпологового періоду. Сучасне оперативне акушерство кардинально відрізняється від минулого: травматичні плодоруйнівні операції зникли, натомість розширились показання до кесаревого розтину та з'явились мініінвазивні фетальні втручання.
21%
Частота КР у світі
За даними ВООЗ і FIGO (2021)
25–28%
Частота КР в Україні
У країнах Європи — 25–30%
10–15%
Оптимум ВООЗ (1985)
У 2015 р. переглянуто: важливі обґрунтованість та якість
Сучасний підхід базується на принципах доказової медицини, безпеки матері та плода, мінімізації інвазивності та поваги до автономії жінки. Лекція ґрунтується на настановах ACOG, RCOG, FIGO, NICE та національних протоколах МОЗ України.
Класифікація Операцій в Акушерстві
За часом виконання
  • Під час вагітності
  • Під час пологів
  • В післяпологовому періоді
За терміновістю
  • Планові
  • Термінові (у визначений час)
  • Ургентні (екстрені, life-saving)
За цільовим призначенням
Підготовка родових шляхів
Амніотомія, штучна підготовка шийки матки
Корекція положення плода
Зовнішній акушерський поворот (ECV)
Операції розродження
КР, вакуум-екстракція, акушерські щипці, екстракція за тазовий кінець
Фетальні втручання
Внутрішньоутробні переливання, лазерна коагуляція при ФФТС, фетоскопічні операції
Кесарів Розтин — Провідна Операція Сучасного Акушерства
Золотий стандарт
95–98% усіх КР
Кесарів розтин (sectio caesarea) — хірургічне розродження шляхом розтину передньої черевної стінки та матки. Найпоширеніша порожнинна операція у світі. Назва пов'язана не з Юлієм Цезарем, а з римським законом Lex Caesarea. Епохальні віхи: Е. Порро (1876) — КР з гістеректомією; М. Зенгер (1882) — техніка зашивання матки; Krönig (1912) — нижньосегментарний КР; Misgav-Ladach (Stark, 1994) — сучасна мінімально травматична модифікація.
Категорія 1
Безпосередня загроза життю — до 30 хв: дистрес плода, розрив матки, відшарування плаценти, випадіння пуповини, еклампсія
Категорія 2
Погіршення стану без безпосередньої загрози — 30–75 хв: відсутність прогресу пологів, неефективна індукція
Категорія 3
Раннє розродження без компрометації матері/плода — показання, що з'явились під час пологів
Категорія 4
Плановий КР у зручний для команди час
Показання, Техніка та Ускладнення КР
Абсолютні показання
  • Анатомічно вузький таз ІІІ–ІV ступенів
  • Повне передлежання плаценти
  • Передчасне відшарування плаценти
  • Поперечне і косе положення плода
  • Гостра гіпоксія, ацидоз плода
  • Тяжка екстрагенітальна патологія
Знеболення
Регіонарна анестезія (спінальна, епідуральна, КСЕ) — метод вибору (75–90% КР). Загальна анестезія — при ургентних ситуаціях категорії 1 або протипоказаннях до регіонарної.
Техніка Misgav-Ladach (Stark)
  • Поперечний прямолінійний розріз за Joel-Cohen
  • Переважно тупа дисекція тканин
  • Розтягнення апоневрозу пальцями
  • Тупе розкриття очеревини
  • Швидкість: 5–7 хв до витягнення плода
Ускладнення (віддалені)
  • Placenta accreta: 0,3% (1-й КР) → 6,7% (4-й і більше)
  • Розрив матки по рубцю
  • Ектопічна вагітність у рубці
  • Isthmocele/niche

ERAS-протокол (ERAC): обмежене голодування (2 год — рідина, 6 год — їжа), АБ-профілактика за 30–60 хв до розрізу, раннє харчування через 2–4 год, рання активізація через 6–8 год, раннє грудне вигодовування. Доведено скорочення госпіталізації та ускладнень.
TOLAC та VBAC — Пологи після Кесаревого Розтину
Визначення
VBAC (vaginal birth after cesarean) — успішні вагінальні пологи після КР.
TOLAC (trial of labor after cesarean) — спроба вагінальних пологів. Успіх TOLAC — 60–80% за умов належного відбору.
Кандидатки до TOLAC
  • Один попередній нижньосегментарний КР
  • Відсутність інших рубців на матці
  • Відсутність абсолютних показань до КР
  • Готовність закладу до екстреного КР («30 хв стандарт»)
  • Інформована згода
Протипоказання до TOLAC
  • Попередній корпоральний КР
  • Два і більше попередніх КР (відносне)
  • Розрив матки в анамнезі
  • Передлежання плаценти
  • Неможливість екстреного КР
Ризики TOLAC
0,5–1%
Розрив матки
до 2,5%
При стимуляції простагландинами
Оперативні Вагінальні Пологи
Альтернатива КР у ІІ періоді
Оперативні вагінальні пологи (operative vaginal delivery) — розродження через природні родові шляхи із застосуванням вакуум-екстрактора або акушерських щипців.
Вакуум-екстракція
Kiwi OmniCup — найпопулярніший у світі. Чаша встановлюється у flexion point (3 см допереду від малого тім'ячка). Тиск 0,6–0,8 кг/см². Менш травматично для матері. Ризик кефалогематом 6–10%, субгалеальних крововиливів 1:200. Не рекомендується при недоношеності <34 тиж!
Акушерські щипці
Типи: Сімпсона-Феноменова (класичні), Кілланда (ротаційні), Пайпера (тазове передлежання). Outlet, Low, Mid forceps — дозволені; High forceps — заборонені! RCOG підкреслює важливість збереження навичок щипців як «техніки порятунку».
Обов'язкові умови
Повне відкриття шийки (10 см), відсутність плодового міхура, голівка не вище +2 за DeLee, знання позиції голівки, спорожнений сечовий міхур, адекватне знеболення, готовність до конверсії в КР.

Ускладнення з боку матері: розриви промежини III–IV ступеня (вакуум — 1–4%, щипці — 8–12%). З боку плода: кефалогематоми, субгалеальні та внутрішньочерепні крововиливи, паралічі лицевого нерва (щипці).
Екстракція Плода за Тазовий Кінець та ECV
Екстракція за тазовий кінець
Операція витягання плода у тазовому передлежанні шляхом штучного відтворення біомеханізму пологів. Три послідовні моменти:
01
Витягнення до пупка
За ніжку, за дві ніжки або за пахвинний згин (операція Мор'є)
02
Звільнення плечового пояса
Класичний метод або метод Мюллера
03
Витягнення голівки
Метод Морисо-Левре-Лашапель

Обмежене застосування після Term Breech Trial (Hannah, 2000). Збереження навичок критичне для другого плода у двійні та екстрених ситуацій.
Зовнішній акушерський поворот (ECV)
Мануальне переведення плода з тазового/поперечного положення в головне. Виконується у 36–37 тижнів (першороділлі), з 37 тижнів (повторнороділлі). Під УЗД-контролем, з готовністю до екстреного КР, попередньо токоліз.
  • Успіх: 50–60% (вищий у повторнороділь)
  • Дистрес плода: 1–2%
  • Відшарування плаценти: <1%
  • Потребує анти-D профілактики у Rh-негативних
Потенційно ефективна процедура зі зниження частоти КР, що недостатньо використовується в Україні.
Операції в Послідовому та Ранньому Післяпологовому Періодах
Ручне відокремлення плаценти
Показання: часткове щільне прикріплення, кровотеча при невідокремленій плаценті, відсутність ознак відокремлення протягом 30 хв. Під загальним наркозом, краєм долоні «пилячими рухами». Після видалення — обов'язкова ревізія порожнини матки.
Ручна ревізія порожнини матки
Показання: гіпотонічна кровотеча, підозра на залишки плацентарної тканини або розрив матки, після оперативних вагінальних пологів. Послідовне обстеження стінок матки, видалення згустків і залишків тканин, масаж матки на кулаці.
Інструментальна ревізія
Кюреткою при підозрі на залишки плацентарної тканини у пізньому післяпологовому періоді, під УЗД-контролем. У сучасних умовах перевага — гістероскопія.

При справжньому прирощенні плаценти (placenta accreta, increta, percreta) — насильне відокремлення категорично заборонено! Тактика — гістеректомія або консервативне ведення з метотрексатом у спеціалізованому закладі.
Плодоруйнівні Операції та Амніотомія
Плодоруйнівні операції — історичний контекст
У сучасному акушерстві майже не застосовуються через домінування КР. Знання принципів зберігається для виключних ситуацій (антенатальна загибель плода, аномалії несумісні з життям).
Краніотомія
Перфорація голівки + ексцеребрація + краніоклазія при загиблому плоді
Декапітація
При поперечному положенні з загиблим плодом
Клейдотомія
При дистоції плечиків з загиблим плодом
Амніотомія
Штучний розрив плодових оболонок — найпростіша і найпоширеніша акушерська операція.
  • Індукція пологів при «зрілій» шийці матки
  • Активація пологової діяльності при слабкості
  • Плоский плодовий міхур, багатоводдя
  • Перед накладанням щипців/вакуум-екстрактора

Протипоказання: ВІЛ з високим вірусним навантаженням, активний генітальний герпес, передлежання судин (vasa previa). Обов'язковий контроль кольору вод (меконій, кров!) та серцебиття плода.
Переривання Вагітності, АБ-профілактика та Тромбопрофілактика
Переривання вагітності
  • Медикаментозний аборт (мізопростол + міфепристон) до 9 тижнів — метод вибору ВООЗ
  • Вакуум-аспірація до 12 тижнів
  • Інструментальний аборт (D&C, D&E)
  • Пізнє переривання за медичними показаннями
Антибіотикопрофілактика
  • Cefazolin 2 г (при ожирінні 3 г) за 30–60 хв до розрізу
  • Азитроміцин 500 мг при планових операціях (CSOAP trial)
  • Тривала АБ-терапія — лише при ознаках інфекції
  • Вагінальні оперативні пологи: амоксиклав одноразово (ANODE, 2019)
Тромбопрофілактика
  • Усі акушерські операції — фактор ризику ВТЕ
  • НМГ (еноксапарин 40 мг/добу) при факторах ризику на 7–42 доби після КР (RCOG No. 37a)
  • Компресійні панчохи та переміжна пневмокомпресія — усім жінкам інтра- та постопераційно
Сучасні Тенденції та Перспективи
1
TOLAC/VBAC
Переосмислення «один кесарів — завжди кесарів»; активна підтримка у відібраних кандидаток
2
ERAC-протоколи
Скорочення госпіталізації до 24–48 годин; мультимодальний підхід
3
Gentle Cesarean
Повільне витягнення плода, негайний контакт «шкіра до шкіри», відстрочене перетискання пуповини
4
Фетальна хірургія
Корекція spina bifida (MOMS trial), фетоскопічна оклюзія трахеї при діафрагмальній грижі, EXIT-процедури
5
Майбутнє
Роботизована хірургія, штучний інтелект у прогнозуванні ускладнень, 3D-моделювання пологів

Дискусійні питання: оптимальна частота КР для популяції, безпека повторного TOLAC, доцільність CDMR, оптимальні техніки зашивання матки для профілактики isthmocele, місце «hybrid delivery».
Ключові Висновки для Практики
Оперативне акушерство сьогодні — це баланс між безпекою, обґрунтованістю та повагою до автономії жінки.
Чітке показання та інформована згода
Кожне акушерське втручання потребує обґрунтування та письмової згоди пацієнтки.
КР рятує життя, але має наслідки
Кожний наступний КР експоненційно підвищує ризики — особливо placenta accreta spectrum.
Оперативні вагінальні пологи зберігають місце
Альтернатива КР у другому періоді за наявності показань і умов.
Мультидисциплінарна команда
Акушер, анестезіолог, неонатолог, операційна медсестра; при потребі — гематолог, уролог, судинний хірург.
Збереження «зникаючих» навичок
Щипці, ECV, екстракція за тазовий кінець — обов'язок сучасного акушера.
Рекомендована Література
Міжнародні настанови
  • Williams Obstetrics, 26th ed. — Cunningham F.G. et al., 2022
  • ACOG Practice Bulletin No. 205 "Vaginal Birth After Cesarean Delivery" (2019)
  • ACOG Practice Bulletin No. 219 "Operative Vaginal Birth" (2020)
  • RCOG Green-top Guideline No. 26 "Operative Vaginal Delivery" (2020)
  • RCOG Green-top Guideline No. 45 "Birth After Previous Caesarean Birth"
  • NICE Guideline NG192 "Caesarean birth" (2021)
Дослідження та протоколи
  • WHO Statement on Caesarean Section Rates (2015) та Robson classification
  • CORONIS Collaborative Group. Caesarean section surgical techniques // Lancet, 2013
  • ERAS Society Guidelines for Cesarean Delivery (2018, 2019)
  • Венцківський Б.М., Запорожан В.М. Акушерство (національний підручник), 2022
  • Накази МОЗ України з оперативного акушерства (актуальні редакції)
Підсумкова Схема: Вибір Методу Розродження
Вибір методу розродження визначається сукупністю показань з боку матері та плода, готовністю закладу, кваліфікацією команди та інформованою згодою жінки. Жодне рішення не є універсальним — кожен випадок потребує індивідуального підходу на основі доказової медицини.
Дякуємо за Увагу
Кафедра акушерства і гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Проф. Медведєв М.В.
Завідувач кафедри
Питання для самоконтролю
  • Які абсолютні показання до КР з боку матері та плода?
  • Чим відрізняється техніка Misgav-Ladach від класичного доступу за Pfannenstiel?
  • Які умови є обов'язковими для TOLAC?
  • Коли перевага надається вакуум-екстракції, а коли — акушерським щипцям?
  • Чому кожний наступний КР підвищує ризик placenta accreta spectrum?

Матеріал лекції відповідає настановам ACOG, RCOG, FIGO, NICE та національним протоколам МОЗ України. Слугує основою для підготовки до практичних занять та державного іспиту.
Глосарій Скорочень та Термінів
Для кращого розуміння ключових понять оперативного акушерства, ознайомтеся з найпоширенішими скороченнями та важливими термінами, що зустрічаються в лекції.
КР — Кесарів Розтин
TOLAC — Trial of Labor After Cesarean (Спроба вагінальних пологів після кесаревого розтину)
VBAC — Vaginal Birth After Cesarean (Вагінальні пологи після кесаревого розтину)
ECV — External Cephalic Version (Зовнішній поворот плода на голівку)
ВООЗ — Всесвітня організація охорони здоров'я
ВТЕ — Венозні тромбоемболії
НМГ — Низькомолекулярні гепарини
RCOG — Королівський коледж акушерів-гінекологів (Великобританія)
ERAS — Enhanced Recovery After Surgery (Прискорена реабілітація після операцій), тут застосовано як ERAC для кесаревого розтину
Gentle Cesarean — «М'який кесарів розтин» (техніка, що імітує природні пологи)
EXIT-процедури — Ex Utero Intrapartum Treatment (Лікування плода, що проводиться частково поза материнським організмом)
CDMR — Cesarean Delivery on Maternal Request (Кесарів розтин за бажанням матері)